Odpowiedź na interpelację w sprawie znacznych zróżnicowań warunków kontraktów na świadczenia zdrowotne realizowane przez kasy chorych
  Szanowny Panie Marszałku! W związku z interpelacją pana posła Zdzisława Kałamagi z dnia 22 grudnia 2000 r., otrzymaną przy piśmie znak: SPS-0202-5381/00, proszę o przyjęcie następujących wyjaśnień.
  1. Czy istnieją, a jeżeli tak, to jak funkcjonują w praktyce, tzw. mierzalne kryteria oceny jakości świadczeń medycznych, na podstawie których ocenia się wartość świadczenia zapisaną w kontrakcie?
  Na wstępie należy zwrócić uwagę na fakt, że na podstawie ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (DzU nr 28, poz. 153, ze zm.) to kasa chorych jako płatnik finansujący świadczenia zdrowotne jest odpowiedzialna za zapewnienie ich odpowiedziej jakości oraz zgodności z przyjętymi standardami. Jakość świadczenia medycznego oceniana jest z dwóch różnych punktów widzenia: z punktu widzenia świadczeniobiorcy, czyli kasy chorych i z punktu widzenia świadczeniodawcy, czyli zakładu opieki zdrowotnej lub podmiotu medycznego prowadzącego praktykę prywatną. Kasa chorych zainteresowana jest jakością w aspekcie wydajności, to znaczy tym, aby pożądana (odpowiednia) jakość osiągana była przy najniższych możliwych kosztach lub aby najwyższa jakość osiągana była przy stałym koszcie. Jakość z perspektywy płatnika w znacznym stopniu pokrywa się z jakością z perspektywy pacjenta, ponieważ płatnik działa w imieniu pacjenta i dla jego dobra. Z perspektywy świadczeniodawcy najważniejsza jest jakość kliniczna - wdrożenie właściwego postępowania we właściwym miejscu i czasie oraz we właściwy sposób, tak aby przynieść pacjentowi jak największe korzyści z jak najmniejszym ryzykiem wyrządzenia mu szkody.
  Już w pierwszym roku działalności nowego systemu ochrony zdrowia kasy chorych wspólnie z powołanymi przez ministra zdrowia zespołami definiowały standardy usług medycznych zarówno w wymiarze merytorycznym (medycznym), jak i w wymiarze technicznym świadczenia danej usługi. W ten sposób sformułowano standardy medyczne dla potrzeb ubezpieczenia zdrowotnego, przyjmując założenie, że standard medyczny to opis produktu, za który zapłaci kasa chorych. Podstawowymi kryteriami przyjętymi w prowadzonych pracach nad standardem było znalezienie takich rozwiązań, które zapewnią pacjentowi kompleksowość świadczenia zdrowotnego. Efekty pracy zespołów stały się podstawą do wypracowania założeń do postępowania konkursowego i dołączenia do nich przyjętych przez kasy chorych standardów medycznych. Na podstawie ogólnych i szczegółowych warunków konkursu ofert świadczeniodawca musi dostosować się do odpowiednich wymogów jakościowych świadczenia usług medycznych.
  Należy zwrócić uwagę, że standardy postępowania medycznego, a więc także poziom świadczeń, ulegają na skutek postępu technicznego, postępom w wiedzy medycznej, zmianom w zamożności i oczekiwaniach społecznych ciągłym modyfikacjom. W związku z tym określone raz standardy muszą również ulegać odpowiednim zmianom. Przez cały czas prowadzone są intensywne prace nad standardami w poszczególnych specjalnościach, w których uczestniczą kasy chorych, konsultanci krajowi, przedstawiciele samorządów zawodów medycznych i zespoły powołane przez ministra zdrowia.
  2. Dlaczego np. usługa wykonana na identycznym sprzęcie diagnostycznym przez pracownika o tych samych kwalifikacjach jest wyceniona w jednym szpitalu znacznie wyżej niż w innym?
  Samodzielne publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej na mocy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (DzU nr 91, poz. 408, ze zm.) samodzielnie gospodarują swoim majątkiem i decydują same o podziale zysku lub pokryciu we własnym zakresie ujemnego wyniku finansowego. Nadzór nad zakładami opieki zdrowotnej sprawuje podmiot, który go utworzył, oceniając i kontrolując prawidłowość gospodarowania mieniem i gospodarkę finansową. W większości przypadków (poza szpitalami klinicznymi) organami założycielskimi są jednostki samorządu terytorialnego lub prywatny właściciel. Przygotowując się do konkursu ofert, świadczeniodawca na podstawie rzeczywistych kosztów własnych ustala cenę danego świadczenia zdrowotnego. Cena świadczenia ustalana jest przez zakład opieki zdrowotnej i zatwierdzana przez kierownika tego zakładu. W różnych placówkach za to samo świadczenie może być wyznaczona inna cena ze względu na różne koszty cząstkowe zależne od takich czynników, jak np. referencyjność, wielkość placówki, stan zatrudnienia, wysokość wynagrodzeń, ceny nośników energii. Wszystkie te czynniki mogą być różne nie tylko w różnych rejonach kraju, ale nawet w tym samym regionie czy mieście.
  Umowy pomiędzy kasami chorych a świadczeniodawcami zawierane są w wyniku postępowania konkursowego, które opiera się na rozporządzeniu ministra zdrowia z dnia 27 listopada 1998 r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez kasy chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (DzU nr 148, poz. 978, ze zm.). Rozporządzenie określa tryb składania ofert, przeprowadzania konkursu ofert, zgłaszania i rozpatrywania skarg i protestów. Konkurs składa się z części jawnej, w której komisja konkursowa w obecności oferentów określa zgodność zgłoszonych ofert z warunkami konkursu, i z części niejawnej, w której komisja dokonuje wyboru najkorzystniejszych ofert i przeprowadza rokowania z ich oferentami. Dotyczą one ilości i jakości udzielanych świadczeń oraz ich cen. Po pełnej analizie komisja dokonuje wyboru oferty najkorzystniejszej pod względem jakości, dostępności i ceny, z uwzględnieniem możliwości i planów finansowych kasy chorych (suma kwot zobowiązań wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym). Reasumując, kasa chorych może wybrać ofertę droższą, jeżeli zapewnia ona wymaganą lub wyższą jakość świadczeń. Jednocześnie może zawierać umowy ze świadczeniodawcą oferującym niższą, ale zgodną ze standardem jakości, płacąc mniej za świadczenia, ale jednocześnie zapewniając przez to odpowiednią dostępność tych świadczeń na danym terenie. Zróżnicowanie cen świadczeń stymuluje zakłady opieki zdrowotnej do podwyższania poziomu jakości i dostępności oferowanych usług medycznych i ubiegania się o odpowiedni stopień akredytacji.
  3. Czy wynegocjowane stawki za świadczenia medyczne są tajne i nie wolno ich udostępniać publicznie?
  Umowa między kasą chorych a świadczeniodawcą jest umową cywilnoprawną i w związku z tym obejmują ją wszystkie prawa związane z zawieraniem tego typu umów. Jeżeli strony nie zastrzegą tego w umowie, stawki za świadczenia zdrowotne nie mają klauzuli tajności.
  4. Jakie kryteria decydują o wysokości stawki za usługę medyczną? Proszę o podanie tych kryteriów.
  Większość z kryteriów decydujących o wysokości stawki za świadczenie medyczne została wymieniona podczas udzielania odpowiedzi na poprzednie pytania, ale pozwolę sobie najważniejsze z nich wymienić.
  Są to:
  - rodzaj udzielanego świadczenia,
  - liczba świadczeniodawców spełniających standardy,
  - ceny ustalone przez świadczeniodawców,
  - referencyjność świadczeniodawcy (poziom jakości i zakres świadczeń, standard wyposażenia, diagnostyka, kwalifikacje personelu, dostępność świadczeń, cechy infrastruktury),
  - zapotrzebowanie ilościowe na dane świadczenie w określonym rejonie kraju (historyczne i przewidywane),
  - zapotrzebowanie epidemiologiczne (przewidywane i bieżące),
  - struktura wiekowa społeczeństwa w danym regionie (stosowanie odpowiednich przeliczników, np. dzieci do lat 6 - mnożnik 1,3),
  - wnioski pokontrolne (powstałe po kontroli świadczeniodawców),
  - okres rozliczeniowy,
  - sposób finansowania świadczenia przyjęty w danej kasie chorych (rodzaj jednostki kalkulacyjnej, np. kapitacja w oparciu o listy aktywne, ocena punktowa, system DRG itp.),
  - plan finansowy kasy chorych (wpływy równają się wydatkom).
  Z wyrazami szacunku
  Minister
  Grzegorz Opala
  Warszawa, dnia 10 stycznia 2001 r.
- Odpowiedź na interpelację w sprawie wydobywania kopalin naturalnych
- Interpelacja w sprawie oceny funkcjonowania specjalnych stref ekonomicznych
- Interpelacja w sprawie zabezpieczenia społeczeństwa polskiego przed wirusowym kleszczowym zapaleniem opon mózgowych oraz chorobami przenoszonymi przez pajęczaki
- Interpelacja w sprawie środków na świadczenia dla górników z zysków kopalń
- Odpowiedź na interpelację w sprawie wysokości odsetek ustawowych